DER BESONDERE FALL

Idiopathische multifokale Fibrose

Manifestation mit Exophthalmus, zervikaler und mediastinaler Masse,
aber ohne retroperitoneale Beteiligung

Summary

Idiopathic multifocal fibrosis presenting exophthalmos,
a cervical and mediastinal mass but no retroperitoneal
involvement

We describe an unusual case of idiopathic, multifocal fibrosis associated with
a cervical and mediastinal mass and exophthalmos, but without retroperitoneal
involvement. The diagnosis was established after a delay of ten years from
the onset of symptoms. The antioestrogen tamoxifen combined with long-term
corticosteroid treatment had no beneficial effect.

Vorbemerkung

Die Differentialdiagnose einer mediastinalen und
zervikalen Raumforderung umfasst in erster Linie
neoplastische Prozesse wie Lymphome, Schilddrüsenkarzinome,
Metastasen und Thymome. Unser
Fallbeispiel zeigt eine andere, sehr seltene Erkrankung,
die erst im Verlauf von mehreren Jahren mit
der Zunahme der Symptome klinisch und histologisch
diagnostiziert wurde.

Fallbeschreibung

Ein 52jähriger Mann wurde wegen einer über
mehrere Jahre zunehmenden Dysphagie, einem
Einschnürungsgefühl im Bereich des Halses, einer
Dyspnoe sowie wegen Nacken- und Schulterschmerzen
eingewiesen. Er hatte kein Fieber und
keinen Gewichtsverlust oder Nachtschweiss.

Anamnese

Bei unserem Patienten waren erstmals 1991 wechselnde
Augenprobleme mit rezidivierenden Konjunktivitiden
und Lidschwellungen aufgetreten.
Ein Jahr später entwickelte sich ein beidseitiger
Exophthalmus mit Diplopie. Die Verdachtsdiagnose
einer endokrinen Orbitopathie im Rahmen eines
Morbus Basedow konnte bei im Normalbereich liegenden
Schilddrüsenwerten und TSH-Rezeptor-
Antikörpern (TRAK) nicht bestätigt werden. Eine
Computertomographie der Orbitae war unauffällig.
Unter einer Therapie mit Prednison in einer
Dosierung von bis zu 15 mg pro Tag waren die ophthalmologischen
Beschwerden regredient, Versu

che, die Dosis zu reduzieren, gelangen aber nicht.
Acht Jahre später zeigte ein MRI der Orbitae entzündliche
Signalveränderungen des retrobulbären
Fettes und der Augenmuskeln. Unter der Annahme
einer Autoimmunorbitopathie ohne Hyperthyreose
wurde eine Radiotherapie der Orbitae mit
insgesamt 20 Gy durchgeführt. Sie bewirkte eine
deutliche Besserung der ophthalmologischen Beschwerden.
Eine Prednisondosisreduktion gelang
aber auch diesmal trotzdem nicht, da jedesmal
die oben beschriebenen Beschwerden im Hals-,
Nacken- und Schulterbereich erneut auftraten.

Befunde und Abklärungen

Bei der Hospitalisation war der normalgewichtige
Patient in gutem Allgemeinzustand. Die pathologischen
Befunde beschränkten sich auf eine zervikale
und supraklavikuläre harte, indolente Masse und
auf einen auf der linken Seite stärker ausgeprägten
Exophthalmus mit injizierten Konjunktiven beidseits.
Im Labor bestand eine leichte normochrome,
normozytäre Anämie (Hb 116 G/L), ein diskret
erhöhtes CRP (22 mg/L, Normalwert: <5 mg/L) und
eine normale Blutsenkungsreaktion. Das TSH lag
im Normalbereich, TRAK waren nicht nachweisbar.
Ein normales Beta-2-Mikroglobulin sprach gegen
einen erhöhten Lymphozytenumsatz und damit
gegen das Vorliegen eines Lymphoms.
Die Computertomographie des Halses und des Thorax
(Abb. 1 x) zeigte eine ausgedehnte, homogene,
prävertebrale, zervikale und mediastinale Weichteilmasse
mit signifikanter Einengung und Linksverlagerung
der Trachea und des Ösophagus ohne
pathologische Lymphknotenvergrösserungen. In der

Abbildung 1

Die Computertomographie zeigt im Bereich der
oberen Thoraxapertur eine Raumforderung (Pfeil),
welche die Trachea schlitzförmig einengt.

Computertomographie des Abdomens konnten keine
pathologischen Befunde erhoben werden, insbesondere
keine retroperitoneale Raumforderung.
Eine Bronchoskopie erwies eine signifikante dorsale
Einengung der Trachea, so dass auch ein
Ösophagustumor erwogen wurde. In der Ösophagogastroduodenoskopie
war jedoch der Ösophagus
selbst unauffällig, wurde aber dorsal ebenfalls
erheblich komprimiert. Es wurde eine offene chirurgische
prätracheale Biopsie durchgeführt, die
eine unscharf begrenzte, sehr derbe, nicht resezierbare
Raumforderung zeigte, makroskopisch
hochverdächtig für ein malignes Lymphom. In der
Histologie fand sich aber weder Lymphom- noch
Karzinomgewebe, sondern lediglich eine ausgeprägte
Fibrosierung (Abb. 2 x).
Aufgrund dieser Befunde wurde eine idiopathische
multifokale Fibrose mit zervikaler, mediastinaler
und orbitaler Beteiligung, aber ohne retroperitonealen
Befall, wie er für einen Morbus Ormond
typisch wäre, diagnostiziert.

Therapie und Verlauf

Neben der Therapie mit Prednison, die der Patient
je nach Beschwerden selbständig auf zwischen
10 und 20 mg pro Tag dosierte, wurde ein Therapieversuch
mit Tamoxifen (Nolvadex® bis 40 mg/d)
gemacht (siehe Abschnitt «Diskussion»). Tamoxifen,
bei dem sich keine Nebenwirkungen einstellten,
wurde nach rund einem Jahr wegen fehlender
subjektiver und objektiver Wirkung (unveränderter
CT-Befund) abgesetzt. Der Patient ist heute,
abgesehen von gelegentlichen geringfügigen körperlichen
Leistungseinbussen, arbeitsfähig.

Diskussion

Bei der idiopathischen multifokalen Fibrose handelt
es sich um eine ätiologisch unklare, histopathologisch
benigne Krankheit, die sich am häufigsten als
retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond) manifestiert.
Andere Manifestationsorte wie das Mediastinum,
das Mesenterium, aber auch ein zervikaler
oder orbitaler Befall sind beschrieben. Die sogenannte
Riedel-Struma (Synonyme: eisenharte Struma
Riedel, fibröse Thyreoiditis) und der Pseudotumor
orbitae werden als Ausdrucksformen der gleichen

 

Abbildung 2

Die Histologie (Gieson-Färbung) aus diesem paratrachealen
Gewebe zeigt fibrosierte und teilweise
hyalinisierte Faserzüge mit vereinzelt eingelagerten,
aufgesplitterten elastischen Fasern und stellenweise
eine Pseudoinfiltration des umliegenden Fettgewebes
(unten links).

Krankheit diskutiert [1]. Limitierend sind Komplikationen
durch die Obstruktionen wichtiger Organstrukturen
(Ureteren, Trachea, Ösophagus, Gefässe,
Nerven) durch den wachsenden desmoidalen Tumor.
Die Pathophysiologie der idiopathischen systemischen
Fibrose wurde vor allem bei der retroperitonealen
Fibrose untersucht. Postuliert wird eine
Autoimmunreaktion, wobei aktivierte Gewebemakrophagen
Zytokine (Interleukin 1, 4 und 6)
freisetzen, welche fähig sind, die fibroblastische
Proliferation zu stimulieren [1, 2].
Aufgrund dieser pathophysiologischen Überlegungen
steht ein therapeutischer Ansatz mit entzündungshemmenden
und immunsuppressiven
Medikamenten, vor allem Kortikosteroiden und
Azathioprin, im Vordergrund [2, 3]. Eine chirurgische
Intervention ist bei Ummauerung verschiedener
Organsysteme oft nicht möglich. Eine Radiotherapie
kann eine zusätzliche Fibrosierung
mit konsekutiver Verschlechterung der Symptomatik
(Dyspnoe, Dysphagie) hervorrufen. Bei unserem
Patienten hatte die Bestrahlung der Orbitae
allerdings zu einer andauernden, subjektiven
und objektiven Besserung geführt. Als möglicher
therapeutischer Ansatz wurde das Antiöstrogen
Tamoxifen wiederholt bei der retroperitonealen
Fibrose beschrieben [4]. Tamoxifen soll die Produktion
von transforming growth factor beta
(TGF-b) in den Fibroblasten vermindern [5].